當面對激烈的競爭時，一篇獨具個性和吸引力的申請書可以幫助你脫穎而出。為了更好地了解申請書的寫作要求，以下是一些申請書的樣例，供您參考。

醫(yī)療機構申請書

(主要負責人)

登記號：xxxxxxx

(醫(yī)療機構代碼)

申請日期：

(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。

(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。

(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù)，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。

(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：

1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;

2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;

2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;

3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;

4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;

6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;

7、藥品經(jīng)營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);

8、內部管理各項主要規(guī)章制度;

9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。

醫(yī)療機構申請書

尊敬的衛(wèi)生局領導：

你們好!

我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。

2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。

5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。

3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。

5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

特此申請！

xxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)療機構換證申請書

松江區(qū)水務局：我司自建成投產(chǎn)以來，積極倡導安全生產(chǎn)、綠色生產(chǎn)，不僅嚴把生產(chǎn)質量關，同時注重環(huán)境保護，踐行環(huán)境保護責任，確保污水排放達標，杜絕環(huán)境污染。

現(xiàn)由于松江區(qū)水務局頒發(fā)的《排水許可證》已到換證要求準備時間，為遵守相關排水許可要求，從而更好的安排企業(yè)生產(chǎn)，提高生產(chǎn)效率，上海生農生化制品有限公司現(xiàn)特向松江區(qū)水務局提出換發(fā)《排水許可證》申請報告，從而繼續(xù)獲得排水許可資格。

特此申請。

申請人：xxx。

時間：xxxx年xx月xx日。

醫(yī)療機構申請書

尊敬的縣合醫(yī)局領導：

你們好!

我是xxx村衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請。

我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

醫(yī)療機構申請書

申請人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關南街。 我于一九九三年在商城縣城關南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊。

我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛(wèi)生主管部門的領導，文明行醫(yī)。

根據(jù)我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領導給批準《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》主盼！

申請人：李春亭

二0xx年十月十六日

醫(yī)療機構設置報告

1、申請單位名稱：李春亭診所

申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經(jīng)過河南省衛(wèi)生廳對農村衛(wèi)生技術人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關文件精神，經(jīng)申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。

2、所在的地區(qū)在城關南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。

3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。

4、所在無合格的醫(yī)療機構，人民急需合格的醫(yī)療服務。

5、擬設的醫(yī)療機構名稱：李春亭診所。

7、擬設醫(yī)療機構的組織結構，人員配備：1人

8、擬設醫(yī)療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等

9、與其它醫(yī)療機構都在1公里之外

10、醫(yī)療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患

11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元

12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2

二0xx年十月十六日

醫(yī)療機構申請書

xx衛(wèi)生局：

茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構管理條例》及《醫(yī)療機構管理條例實施細則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔任職務，是該醫(yī)療機構的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。

兼任其他職務情況：

特此證明

人事主管部門（章）____

上級主管部門（章）____

____年____月____日

醫(yī)療機構申請書

尊敬的衛(wèi)生局領導：

你們好!

我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：

1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。

2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。

3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。

4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。

5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大。

農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：

1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。

2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。

3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。

4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。

5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。

新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。

申請人：本站。

20xx年xx月xx日。

定點醫(yī)療機構申請書

尊敬的縣衛(wèi)生局領導：

你們好!

我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請。現(xiàn)將基本情況報告如下：

一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫(yī)需求。

二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。

敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

醫(yī)療機構換證申請書

xxxx：

根據(jù)《云南省測繪地理信息局關于開展測繪資質復審換證工作的通知》的要求，現(xiàn)陸良亞泰地政服務有限公司申請進行本公司測繪資質的復審換證事宜。

本公司擁有測繪、勘測定界等資質，現(xiàn)有工作人員16人，其中有中職職稱3人，其中有測繪中職職稱的1人，有初級職稱的3人，有測繪相關專業(yè)畢業(yè)的大學生5人，其他人員則為經(jīng)濟類人員。其測繪業(yè)務主要是開展地籍測繪工作，配合局內完成地籍科的相關業(yè)務工作。

20xx年以來，由于業(yè)務的不斷擴大，本公司現(xiàn)有的測繪業(yè)務范圍已經(jīng)不能滿足社會發(fā)展的需求，在此，根據(jù)省測繪局文件精神，特申請在原來測繪資質的基礎上，擴大測繪業(yè)務范圍，增加工程測量專業(yè)子項中1、2、3、4、6、8、10、11項及不動產(chǎn)測繪房產(chǎn)測繪項目。本公司現(xiàn)測繪人員9人，其中中級測繪人員1人，初級職稱3人，測繪相關人員5人，測繪儀器設備有：2秒級以上全站儀2臺，s3級以上水準儀1臺，手持測距儀3臺。測繪人員和測繪儀器設備均已滿足復審換證要求。

特此申請。

xxx。

日期：

文檔為doc格式。

個體醫(yī)療機構申請書

xx年-20xx年是實現(xiàn)“十一五”規(guī)劃的關鍵之年，對實現(xiàn)和諧社會發(fā)展、全面建設小康社會，做好我區(qū)全年的醫(yī)療工作具有重要意義。本人的個體中醫(yī)診所在市衛(wèi)生局及區(qū)衛(wèi)生局的正確領導和關心支持下，認真學習貫徹“十七大”精神，高舉“鄧小平理論旗幟”，堅持以“三個代表”重要思想為指導，緊緊圍繞為人民服務的精神，扎實做好診所的各項工作，積極參加衛(wèi)生部門的各種崗位培訓，努力發(fā)揚中醫(yī)中藥的特長，為地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)作出了貢獻，現(xiàn)具體工作總結如下。

一、加強思想教育，提高服務質量。

在市區(qū)衛(wèi)生局及有關部門的領導下，積極參加各種衛(wèi)生系統(tǒng)政治思想教育，認真學習貫徹“十七大”精神，高舉“鄧小平理論旗幟”，堅持以“三個代表”重要思想為指導。認真學習執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的有關內容，高度重視個體醫(yī)療在醫(yī)療活動中出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛問題，按醫(yī)師法的規(guī)定的范圍進行行醫(yī)，不超范圍行醫(yī)。全面按照市區(qū)衛(wèi)生局的精神進行各項工作。在工作中視患者為親人，急患者所急，想患者所想，全心全意為患者服務。xx年-20xx年救治患者達千人，無一例醫(yī)療糾紛發(fā)生，并且受到患者的一致好評，使患者就診量在不斷增加。

二、加強中醫(yī)理論學習工作，充分發(fā)揮中醫(yī)服務作用。

自己在工作中，不斷的研究中醫(yī)學理論，并且與實踐相結合。在近40年的醫(yī)療工作中，中醫(yī)強調的是要達到內部肌體功能的自身協(xié)調平衡，增強免疫力，削弱和排除致病的不利因素。激活有利的內因，調解平衡狀態(tài)，消除疾病，保持健康。本人能夠很好運用中醫(yī)為廣大患者服務，充分挖掘和發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的特色與優(yōu)勢，努力為群眾提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。在治療慢性疾病中充分發(fā)揮了中醫(yī)的特色，治愈患者達數(shù)百人。并在工作中也感到了中醫(yī)的博大精深，自己深深的體會要為患者更好的服務就要不斷的加強醫(yī)療理論的學習。

三、加強繼續(xù)教育工作，嚴格依法行醫(yī)。

本人持證上崗，按執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)，并根據(jù)繼續(xù)教育相關規(guī)定及要求，執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍管理辦發(fā)，本人定期參加呼倫貝爾市，滿洲里市舉辦的各項培訓工作。xx年-20xx年在市醫(yī)院，防疫站等會議室，學習了肺結核、乙肝，非典，手足口病，愛滋病，鼠疫等傳染病的防治管理辦法及醫(yī)藥管理質量的報告。培訓工作取得了良好效果，診斷治療水平得到了提高。

xx年月9月13至xx年年9月16日，由區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)防疫站4人組成的醫(yī)療檢查小組，對全區(qū)個體醫(yī)療診所進行了全面檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題：一是個體醫(yī)療診所醫(yī)藥處方填寫不完善。二是對中醫(yī)診所的藥品進行質量檢查。三是中藥飲片質量把關不嚴。通過檢查，有效地促進了中藥飲片的管理，和處方填寫的不足，使區(qū)個體醫(yī)療診所在管理方面及藥品質量當中得到了提升。本診所發(fā)現(xiàn)的問題，即時整改，杜絕一切隱患。

本診所還存在不足，房屋布局不合理，中醫(yī)和中醫(yī)藥知識的宣傳不足，今后在工作中，大力推動傳統(tǒng)中醫(yī)的健康發(fā)展，并且為廣大患者提供質量好，價低廉的醫(yī)療服務，爭創(chuàng)合格優(yōu)秀的個體診所。

醫(yī)療機構設置申請書

1、基本情況：

申請人姓名×××，性別×，年齡×歲，醫(yī)師級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，職稱醫(yī)師，執(zhí)業(yè)類別：口腔，專業(yè)口腔科。

身份證號碼：××××××××××××××××××。

選址：××市×××街×××號。擬設機構名稱×××牙科診所，服務方式門診服務。

2、擬設醫(yī)療機構法定代表人（負責人）個人專業(yè)履歷：

從2001年5月起在×××老年醫(yī)院口腔科工作，現(xiàn)已辭去該醫(yī)院工作，自行開辦牙科診所。

3、所在地周圍人口概況、醫(yī)療機構（醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、診所）分布情況，醫(yī)療服務需要分析。

所選地點周圍住宅小區(qū)居民、外人人員等1.5萬人，該址周圍500米范圍內無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，100米內無社區(qū)衛(wèi)生服務站，只有中醫(yī)門診部1家。居民口腔常見病，多發(fā)病的.診療半徑較園。對開展口腔基本醫(yī)療及預防保健服務有較強烈的需求。本人認為在此開設一家口腔診所是可行的。

4、醫(yī)療機構功能、服務半徑與周圍其他醫(yī)療機構的關系和影響：本診所開設后可為周圍500米范圍內的居民和流動人口提供基本的口腔醫(yī)療服務，可作為國有醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構診療工作的必要補充。

5、擬設醫(yī)療機構儀器、設備配備情況：

按《醫(yī)療機構基本標準》的要求及內科診療常規(guī)技術的要求配備：光。

固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設備、高壓滅菌設備、氧氣瓶、開口器等急救設備等。

6、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資本及資信證明：資金來源主要自籌，預計投入約8萬元，其中固定資產(chǎn)（含房屋及裝修）約5萬元，流動資金3萬元。可提供銀行出具的存款證明。

7、擬設醫(yī)療機構人員情況（包括醫(yī)師、護士、檢驗、藥劑人員）：

設置單位（簽章）：××牙科診所。

申請設置人：×××申請日期：年月日

×××衛(wèi)生局：

本單位（本人）符合申辦醫(yī)療機構設置的條件，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報告如下：

擬設置醫(yī)療機構名稱：×××牙科診所；擬設置醫(yī)療機構地址：××××街××號。一、機構選址的依據(jù)：

《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定以及《×××醫(yī)療機構設置條件》的要求，符合×××醫(yī)療機構設置規(guī)劃。

二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設施情況：

距離本地址500米內無國有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，200米內無衛(wèi)生院，100米內無社區(qū)衛(wèi)生服務站。本診所設置后可以作為公立醫(yī)療機構的補充，為周邊居民提供基本的內科診療服務。

三、選址與周圍托幼兒機構、中心學校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關系：

相鄰25米內無托幼兒機構、中心學校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，符合衛(wèi)生要求。

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積75平方米，使用面積60平方米，可滿足開展口腔診療工作的需要。

報告單位（簽章）：×××牙科診所報告人：×××。

報告日期：2011年12月26日

設置醫(yī)療機構申請書

尊敬的縣衛(wèi)生局領導：

你們好！

我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請。現(xiàn)將基本情況報告如下：

一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫(yī)需求。

二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，19xx年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

此致

敬禮

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。

設置醫(yī)療機構申請書

1、此表由霸州市衛(wèi)生局根據(jù)國家有關法律、法規(guī)、政策規(guī)定并結合我市實際工作需要擬制，為單位和個人申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》專用。

1、申辦人姓名是指擬申辦設置醫(yī)療機構的單位或個人。

2、擬申辦醫(yī)療機構的名稱應符合《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第四十條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條、第四十五條的規(guī)定。其中:?擬申請“診所”“中醫(yī)診所”類的，其名稱應為:霸州市×××(本人姓名或診療科目)診所;如霸州市張三診所、霸州市李四骨科診所。

擬申請“村衛(wèi)生所”類的，凡承擔預防保健任務的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應為個人姓名)衛(wèi)生所;如岔河集鄉(xiāng)李莊村李四衛(wèi)生所。不承擔預防保健任務的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應為個人姓名)衛(wèi)生室;如岔河集鄉(xiāng)李莊村王五衛(wèi)生室。

申請其他類別醫(yī)療機構名稱的，由市衛(wèi)生局另行核準。

3、申辦醫(yī)療機構地址在鄉(xiāng)村的應明確填寫×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街);在市區(qū)或城鎮(zhèn)的應明確填寫所在街道及門牌號。

1、根據(jù)民法通則有關法人單位的規(guī)定，醫(yī)院(民辦醫(yī)院、社會辦醫(yī)醫(yī)院)、衛(wèi)生院具有獨立法人資格，院長是醫(yī)療機構的法定代表人。

2、根據(jù)民法通則有關法人單位的規(guī)定，申辦的醫(yī)療機構是機關、企業(yè)、事業(yè)單位(如某局機關、某公司、某學校、某衛(wèi)生院、某醫(yī)院)投資興辦的(如醫(yī)務室、分院、門診部、分診部等)，該醫(yī)療機構不具有獨立的法人資格，不能獨立承擔民事責任，該機關、企業(yè)、事業(yè)單位的法定代表人(局長、董事長、校長、院長)是該醫(yī)療的法定代表人;3、申辦個人獨資的個體診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生室的屬民法通則規(guī)定的“其他組織”，不是獨立法人，其投資人為即為承擔民事責任的“主要負責人”。

4、申辦醫(yī)療機構法定代表人和主要負責人為同一人的，只需填寫一份本表;不為同一人的，需分別填寫本表，并在本人身份一欄中相應方框內劃鉤。

5、出生年月一欄應填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。

6、工作學習簡歷由小學填寫至今。

7、家庭成員及主要社會關系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。8、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。

9、本人最高學歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術職務任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應同時上報原件和復印件，原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回，復印件裁剪后依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內。

復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內容記載頁等主要部分。

10、本表需由本人簽字(按押)，所填寫內容的真實性由簽字人負責。11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2張，其中1張粘貼在登記表右上角貼照片處。

《醫(yī)療機構從業(yè)人員登記表》填表說明、擬在申辦醫(yī)療機構的從業(yè)的人員每人填寫一份。12、工作關系一欄按從業(yè)人員與醫(yī)療機構的關系在相應方框內劃鉤。3、工作崗位一欄按從業(yè)人員在醫(yī)療機構中所從事工作在相應方框內劃鉤。4、出生年月一欄應填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。

5、工作學習簡歷由小學填寫至今。

6、家庭成員及主要社會關系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。

7、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。

8、本人最高學歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術職務任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應同時上報原件和復印件，原件經(jīng)市衛(wèi)生局審核后退回，復印件依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內。復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內容記載頁等主要部分。

1、擬申辦醫(yī)療機構的名稱、地址按照《設置醫(yī)療機構申請書》(封面)填表說明中第2、3條規(guī)定填寫。

2、所有制形式一欄應根據(jù)實際情況在相應的方框內劃鉤。屬集體所有制形式的需由出資方出具證明，并由出資方承擔相應的法律責任;屬合伙的需提供合伙人的合作協(xié)議;屬其他形式的需另行說明，并提供相應的證明材料。

3、建筑面積、業(yè)務用房面積、注冊資金、設置床位應如實填寫。

4、診療科目一欄中由申辦人在擬申辦科目前的方框內劃鉤，可以選一個或多個，但必須根據(jù)自身的房屋、設備、人員任職資格、業(yè)務能力等情況申請，否則即使多選也不予審批。其中:申請“預防保健科”的必須是承擔防保任務、具有有效預防接種資格證書的村衛(wèi)生所;村衛(wèi)生所、村衛(wèi)生室一般應申請“全科醫(yī)療科”，“全科醫(yī)療科”的含義是指向病人提供一般的、簡單的、基礎性的綜合診療服務和家庭醫(yī)療服務，并不是可以涵蓋其他所有科目;擬開展其他專業(yè)科目的必須另行明確申請。

擬申請的科目不在登記表內的，按照《醫(yī)療機構診療科目申報表》中的代碼、名稱填寫在空白欄內。

針對申請科目，由市衛(wèi)生局根據(jù)《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定的房屋、設備、人員資質等條件予以核準審批。5、醫(yī)療機構的房屋設置、面積應符合《醫(yī)療機構基本標準》中相應類別醫(yī)療機構的規(guī)定要求(最少不少于40平米，且三室分開)，并畫出平面圖貼在醫(yī)療機構平面圖一欄。

中衛(wèi)生院長需重點審核醫(yī)療機構負責人及從業(yè)人員是否為本市范圍內市級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職人員，對在職人員兼職開業(yè)的一律不得審核同意，否則將追究衛(wèi)生院院長的責任。

2、本表的其他欄目由市衛(wèi)生局填寫。《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記批準書》填表說明。

貼照片處出生年月文化程度畢業(yè)院校及專業(yè)。

專業(yè)技術職稱獲得時間執(zhí)業(yè)資格獲得時間聯(lián)系電話家庭住址工作學習簡歷。

畢業(yè)證、專業(yè)技術職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書復印件書依次粘貼在本欄內復印件。

家庭關系姓名性別年齡工作單位職務成員及主要社會關系身份。

證粘貼處復印件資格證。

畢業(yè)證、專業(yè)技術職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書等復印件書。

依次粘貼在本欄內復印件。

01.預防保健科02.全科醫(yī)療科03.內科。

姓名性別年齡姓名性別年齡從業(yè)人員。

服務對象?面向社會?單位內部?其他診療科目。

床位張注冊資金元批準時間:年月日有效期至年月日批準機關:霸州市衛(wèi)生局(蓋章)。

定點醫(yī)療機構申請書

尊敬的縣合醫(yī)局領導：

你們好!

我是xxx村衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請。

我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

申請人：xxx。

醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書

本人（單位）所取得的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》有效期至2010年12月31日，依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》的規(guī)定，現(xiàn)申請有效期延續(xù)，換領《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本。

醫(yī)療機構名稱（加蓋公章）：xxx醫(yī)院法定代表人（負責人）簽字：張xx。

x年x月x日。

注：依據(jù)《中華人民共和國行政許可法》第五十條規(guī)定“被許可人需要延續(xù)依法取得的行政許可的有效期的，應當在該行政許可有效期屆滿三十日前向作出行政許可決定的行政機關提出申請”。

醫(yī)療機構有法定代表人的由法定代表人簽字，沒有法定代表人的由主要負責人簽字。

醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請書

柳林縣衛(wèi)生局：

本單位的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證即將到期，現(xiàn)申請辦理換證，請予核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法有效，復印文件與原件一致。

申請人：xxx。

20xx年xx月xx日。