無論是身處學(xué)校還是步入社會(huì)，大家都嘗試過寫作吧，借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。相信許多人會(huì)覺得范文很難寫？這里我整理了一些優(yōu)秀的范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。

2023年中小學(xué)學(xué)生安全協(xié)議書匯總篇一

1.學(xué)生的監(jiān)護(hù)人是學(xué)生的父母或依法確定的監(jiān)護(hù)人，其監(jiān)護(hù)關(guān)系不因?qū)W生的入學(xué)而轉(zhuǎn)移給學(xué)校，學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系，監(jiān)護(hù)人應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育，學(xué)生在校期間學(xué)校應(yīng)對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀(jì)守法教育。

2.學(xué)生造成他人人身或財(cái)產(chǎn)損害的，由其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)賠償責(zé)任，學(xué)生在校期間發(fā)生損害賠償糾紛，按本協(xié)議第3條處理。

3.學(xué)生在校生活、學(xué)習(xí)期間，因第三人的原因造成身體受到傷害，一般由第三人承擔(dān)賠償責(zé)任；如能夠證明學(xué)校有過錯(cuò)的，按學(xué)校過錯(cuò)的大小確定學(xué)校應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任；如給他人造成損害的，一般由學(xué)生承擔(dān)賠償責(zé)任。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

4.符合下列條件即可確定學(xué)校無過錯(cuò)：

（2）學(xué)?；蚶蠋熉男辛藨?yīng)盡的教育管理職責(zé)，損害事件仍不可避免地必然發(fā)生。

5.學(xué)生放學(xué)后應(yīng)立即離?；丶遥菍W(xué)?；蚶蠋煹脑?qū)W生在校內(nèi)滯留、嬉戲玩耍，造成傷害的，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。

7.學(xué)校開展校內(nèi)外集體活動(dòng)，因組織不周，造成意外傷害，學(xué)校應(yīng)承擔(dān)責(zé)任；因?qū)W生不聽指揮，違背有關(guān)規(guī)定，造成意外傷害的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。日常上課期間，學(xué)生未到校或私自離校，學(xué)校應(yīng)及時(shí)通知學(xué)生的監(jiān)護(hù)人。學(xué)生因此造成社會(huì)危害或出現(xiàn)意外事故的，學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

8.學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，出現(xiàn)交通事故的，由肇事方負(fù)責(zé)；在校園內(nèi)騎自行車，違反規(guī)定出現(xiàn)事故，學(xué)校不負(fù)責(zé)任。

9.學(xué)校嚴(yán)禁學(xué)生玩火、玩電、玩水、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物等，因此發(fā)生賠償糾紛，一般由肇事者承擔(dān)責(zé)任；如果肇事方或受害方能證明學(xué)校、老師明知有上述危險(xiǎn)情形而不制止的，學(xué)校承擔(dān)部分責(zé)任。

10.學(xué)校必須加強(qiáng)校舍等設(shè)備設(shè)施的檢查，及時(shí)清除隱患。若隱患不能及時(shí)清除的，必須加以封閉并增設(shè)警示標(biāo)志，且對學(xué)生進(jìn)行安全教育，若未消除隱患又無警示標(biāo)志，又未對學(xué)生進(jìn)行安全教育，造成學(xué)生傷害的，由學(xué)校承擔(dān)賠償責(zé)任。

11.嚴(yán)格做到“四不準(zhǔn)”即：不準(zhǔn)橫穿馬路、不準(zhǔn)私自下河塘洗澡、不準(zhǔn)購買零食或飲用不潔水和不準(zhǔn)在非上課期間隨意進(jìn)入校園。凡由此造成意外事故的，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。

12.教職員工擅離工作崗位或雖在工作崗位但未認(rèn)真履行職責(zé)，或違反工作要求和操作規(guī)程造成事故的，由擅自離崗或違反規(guī)程，失責(zé)的工作人員負(fù)責(zé)。

13.學(xué)生在校園活動(dòng)中發(fā)生安全事故或受到意外傷害的，在學(xué)生投保的情況下學(xué)校有責(zé)任積極配合家長向保險(xiǎn)公司申請索賠。不履行投保的學(xué)生需家長與班主任簽訂協(xié)議，不投保造成后果的一律由學(xué)生自行負(fù)責(zé)，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。

14.學(xué)生在已經(jīng)投保情況下，發(fā)生安全事故后，受傷害的學(xué)生，其父母（監(jiān)護(hù)人）不愿協(xié)商調(diào)解的，或經(jīng)協(xié)商，調(diào)解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

15.本人及家長已經(jīng)閱讀完上述全部規(guī)定并向?qū)W校承諾：遵守以上規(guī)定，如有違反，一切后果自負(fù)。本承諾書有效期自學(xué)生本階段入學(xué)至學(xué)習(xí)結(jié)束為止。

16.本協(xié)議由學(xué)校檔案室保存，自簽字之日起生效，有效期為學(xué)生在該校學(xué)習(xí)期間。

承諾人：_______學(xué)生

家長（監(jiān)護(hù)人）：__________

20xx年xx月xx日

2023年中小學(xué)學(xué)生安全協(xié)議書匯總篇二

2023年中小學(xué)學(xué)生安全協(xié)議書匯總篇三

一、學(xué)校盡可能提供和完善住宿條件，建議所有走讀(__________________街附近的學(xué)生)在校晚輔導(dǎo)的同學(xué)在校寄宿。學(xué)校盡最大能力加強(qiáng)寄宿生內(nèi)部管理，健全各種規(guī)章制度。對寄宿生住校期間實(shí)施教育、管理和監(jiān)督，保障寄宿生在住校期間的合法權(quán)益。學(xué)校、家長應(yīng)時(shí)刻重視對學(xué)生的安全教育，切實(shí)做到齊抓共管。

二、學(xué)生應(yīng)自覺服從學(xué)校的教育管理，遵循家長的`教誨，自覺遵守學(xué)校有關(guān)安全的各項(xiàng)規(guī)定。若因特殊情況需要離開校園，必須履行請假手續(xù)。同時(shí)要關(guān)注自身與他人的安全、做到自愛、自律、自理、自強(qiáng)、自護(hù)。

三、東風(fēng)街附近的在校進(jìn)行晚輔導(dǎo)的學(xué)生，來返校途中必須由家長進(jìn)行親自接送，來返校途中的安全由家長和本人負(fù)全部責(zé)任，學(xué)校對這部分只上晚輔導(dǎo)而不寄宿的同學(xué)來返校途中的安全概不負(fù)責(zé)。

本責(zé)任狀由學(xué)生、家長、班主任及學(xué)校簽字，一式兩份，學(xué)生家長自留一份，學(xué)校存檔一份。本責(zé)任狀簽字之日起生效，有效期為本學(xué)期。

學(xué) 生(簽字)：_______________

家 長(簽字)：_______________

班主任(簽字)：_______________

學(xué) 校(蓋章)：_______________

2023年中小學(xué)學(xué)生安全協(xié)議書匯總篇四

乙方：

1、主動(dòng)向?qū)W生或者學(xué)生的父母及其他監(jiān)護(hù)人了解其身體健康情況。涉及學(xué)生隱私的，甲方應(yīng)當(dāng)保密。

2、教學(xué)期間，必要時(shí)，對不適宜在校學(xué)習(xí)的特殊體質(zhì)學(xué)生，建議其請假或者休學(xué)。

3、特異體質(zhì)學(xué)生在校期間有異常反應(yīng)，甲方應(yīng)及時(shí)與家長聯(lián)系，并告知家長在校時(shí)的異常情況。

1、特異體質(zhì)學(xué)生或其監(jiān)護(hù)人在入校前必須告知學(xué)校學(xué)生身體情況和病情，并詳細(xì)向班主任說清應(yīng)注意事項(xiàng)。

2、乙方應(yīng)盡量做好對子女的監(jiān)護(hù)工作，以免發(fā)生意外。

3、乙方應(yīng)按醫(yī)院相關(guān)要求做好對子女的身體治療、復(fù)查工作，避免發(fā)生意外。

4、特異體質(zhì)學(xué)生在上學(xué)、放學(xué)途中或請假、休學(xué)期間，乙方要特別關(guān)照，專人接送，在此期間出現(xiàn)的任何意外與學(xué)校無關(guān)。

1、如特殊體質(zhì)學(xué)生因不聽從學(xué)校的要求違反規(guī)定、自身或其監(jiān)護(hù)人有其他過錯(cuò)的情況下發(fā)生意外事故，甲方不承擔(dān)責(zé)任。

2、特異體質(zhì)學(xué)生因自身特異體質(zhì)原因造成事故的甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

3、甲方對特殊體質(zhì)學(xué)生一視同仁，不得侵犯學(xué)生的隱私。此協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各存一份，簽字后生效。

甲方(簽字)：乙方(簽字)：

(簽章)(簽章)

____年____月____日____年____月____日

2023年中小學(xué)學(xué)生安全協(xié)議書匯總篇五

一、學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守培訓(xùn)中心的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從老師的管理。

自覺保持上課紀(jì)律。課間嚴(yán)禁奔跑打鬧。進(jìn)行危險(xiǎn)性游戲等。不得離開培訓(xùn)中心規(guī)定的地點(diǎn)。

二、學(xué)生有特殊疾病的（如心臟病，癲癇，等）應(yīng)告知老師。

此類學(xué)生如在學(xué)習(xí)期間或上下學(xué)途中突發(fā)疾病，所有后果與培訓(xùn)中心無關(guān)。

三、家長要主動(dòng)了解學(xué)校正常的作息時(shí)間，督促教育學(xué)生按時(shí)往返學(xué)校，中途不打架、不進(jìn)營業(yè)性網(wǎng)吧、游戲廳等娛樂場所。

四、學(xué)生往返學(xué)校途中要遵守交通規(guī)則，注意交通安全，不能在途中嬉戲、追逐、打鬧，要做到過交叉路口一停、二看、三通過。

五、學(xué)生若不能按時(shí)到校，家長應(yīng)及時(shí)向老師請假并說明原因。

六、放學(xué)途中注意突發(fā)性事件自救的辦法，不攜帶管制刀具等無關(guān)學(xué)習(xí)用品到培訓(xùn)中心，回家途中遇事不圍觀、不參與。

七、家長要能夠保證按時(shí)接送學(xué)生并保證學(xué)生途中的安全。

本人及家長已經(jīng)閱讀完上述全部規(guī)定并向培訓(xùn)中心承諾：遵守以上規(guī)定，如有違反，一切后果自負(fù)。本承諾書有效期自學(xué)生本階段入學(xué)至輔導(dǎo)結(jié)束為止。

承諾人：_______學(xué)生

家長（監(jiān)護(hù)人）：__________

20xx年xx月xx日

2023年中小學(xué)學(xué)生安全協(xié)議書匯總篇六

各位家長：

為了使你的子女人身財(cái)產(chǎn)安全得到保護(hù)且養(yǎng)成良好的文明行為習(xí)慣、學(xué)業(yè)有成，明確家庭和學(xué)校雙方在教育和保護(hù)青少年使其健康成長方面各自的責(zé)任，充分發(fā)揮家長對學(xué)生的監(jiān)護(hù)作用，經(jīng)學(xué)校研究決定提出如下協(xié)議。

一、學(xué)生出現(xiàn)如下情況，家長有領(lǐng)學(xué)生回到家中進(jìn)行教育的義務(wù)。

1.在宿舍內(nèi)抽煙(出現(xiàn)2次)、喝酒、打架斗毆，帶管制刀具、鐵棒、銳器入校和勾結(jié)社會(huì)閑散人員入校鬧事者。

2、在宿舍樓內(nèi)或樓后大小便和經(jīng)常從窗戶向外亂潑水、亂扔垃圾，經(jīng)常不打掃教室、宿舍、環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人床鋪衛(wèi)生差者。

3、經(jīng)常在校園內(nèi)扔廢棄物、踩草坪、攀折花草樹木情節(jié)嚴(yán)重者。

4、經(jīng)常不請假上街、私自外出到漁場、莊稼地等非教學(xué)運(yùn)動(dòng)區(qū)者。

5、進(jìn)網(wǎng)吧、游戲廳，看黃色書籍、淫穢錄像，接觸賭博、毒品、邪教者。

6、在課堂上故意頂撞教師，無理取鬧者和經(jīng)常頂撞自治小組成員及班干部者。

7、寄宿生夜不歸宿者。

二、學(xué)生出現(xiàn)以下情況學(xué)校不承擔(dān)責(zé)任。

1、在休假日、上課時(shí)間及中午、課外活動(dòng)、晚讀、晚飯時(shí)間私自外出打架斗毆、喝酒、惹事生非和游泳造成事故者。

2、在離校和返校途是出現(xiàn)事故者。

3、在請家長過程中離校或逃學(xué)者。

4、離校后不按時(shí)回家者。

5、威遠(yuǎn)鎮(zhèn)地區(qū)學(xué)生在休假日不回家而造成事故者。

6、除學(xué)校安排的體育活動(dòng)外，其他時(shí)間私自活動(dòng)而損傷者。

三、以下情況存在學(xué)校有權(quán)讓學(xué)生暫時(shí)離校、休學(xué)或責(zé)令轉(zhuǎn)學(xué)。

1、患傳染性疾病、心臟病和其他隨時(shí)危及學(xué)生生命疾病者。

2、逃學(xué)嚴(yán)重給學(xué)校管理增加難度者。

3、學(xué)校按學(xué)籍管理制度處理者。

4、違反以上協(xié)議而家長不配合教育者。

四、學(xué)生家長同意以上協(xié)議，學(xué)生方可報(bào)到、注冊、在校就讀。

五、本協(xié)議自簽字日起生效。

德育處：班主任：家長：

范本二

為強(qiáng)化學(xué)校安全工作，積極預(yù)防、妥善處理在校學(xué)生的安全事故，維護(hù)學(xué)生和學(xué)校雙方的合法權(quán)益，根據(jù)《教育法》、《未成年人保護(hù)法》和其他相關(guān)法律及教育部有關(guān)規(guī)定，特將學(xué)校與家長(監(jiān)護(hù)人)、學(xué)生三方各自承擔(dān)的安全責(zé)任告之于后，三方都應(yīng)認(rèn)真履行相應(yīng)的義務(wù)與責(zé)任。

一、學(xué)校應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)與責(zé)任：

(一)學(xué)校對在校學(xué)生進(jìn)行必要的安全教育和自護(hù)自救教育，建立健全安全責(zé)任制度，嚴(yán)肅校紀(jì)校規(guī)，并采取相應(yīng)的管理措施，積極消除教育環(huán)境中存在的安全隱患，預(yù)防安全事故。

(二)學(xué)校教師體罰或變相體罰學(xué)生，或者在履行職責(zé)過程中違反工作要求、操作規(guī)程、職業(yè)道德或者其他有關(guān)規(guī)定的，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

(三)學(xué)校未依法履行職責(zé)，導(dǎo)致學(xué)生出現(xiàn)安全事故的依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

二、家長應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任：

(一)家長(監(jiān)護(hù)人)必須加強(qiáng)對自己子女(被監(jiān)護(hù)人)進(jìn)行安全教育，父母或監(jiān)護(hù)人應(yīng)依法對學(xué)生履行教育和監(jiān)護(hù)責(zé)任，不能因工作忙或其他理由對孩子不管不問，將父母(監(jiān)護(hù)人)應(yīng)盡的教育和監(jiān)護(hù)責(zé)任推給學(xué)校承擔(dān)。按法律規(guī)定，學(xué)校對未成年學(xué)生不承擔(dān)監(jiān)護(hù)職責(zé)。

(二)父母或監(jiān)護(hù)人應(yīng)堅(jiān)持對孩子進(jìn)行正面引導(dǎo)和教育，方法不能簡單、粗暴，不能當(dāng)著孩子的面發(fā)泄對社會(huì)、對人生的不滿，以免讓孩子對未來失去信心而產(chǎn)生極端行為，導(dǎo)致發(fā)生安全事故。

1、不準(zhǔn)未滿12歲兒童騎自行車及駕駛機(jī)動(dòng)車輛;走路靠右行，橫穿公路時(shí)要做到一看、二慢、三通過;不搶道、不攀不爬機(jī)動(dòng)車輛，不乘坐拖拉機(jī)和非營運(yùn)的車輛，不在公路上踢球、游玩、奔跑、戲鬧，時(shí)時(shí)處處注意交通安全。

2、不準(zhǔn)私自下溪、河、池塘、水庫等水域洗澡游泳或游玩，不在水邊戲水、釣魚等。

3、不準(zhǔn)到施工場地或危險(xiǎn)房屋、危險(xiǎn)地段、橋梁游玩和逗留。

4、不準(zhǔn)攀爬電桿、樹木、房屋欄桿，不得翻越圍墻，不在教室、校園圍墻及危險(xiǎn)區(qū)域嘻鬧和做游戲。不得爬門鉆窗，不往門、窗外投擲雜物。

5、不準(zhǔn)玩火，不準(zhǔn)私自外出，不接觸易燃易爆物品，不燃放煙花爆竹。

6、不準(zhǔn)隨便接觸電源和帶電電器;不得在教室、辦公室私接電源，使用電爐和其他用電器或點(diǎn)蠟燭，不得在雷雨時(shí)躲避于樹下、電線桿下或其他容易引發(fā)雷電擊傷的地方。

7、不準(zhǔn)隨便吃零食、野果，不買“三無”產(chǎn)品，不吃過期和霉?fàn)€變質(zhì)的食品，防止食物中毒。

8、在放學(xué)后、節(jié)假日或者假期等學(xué)校工作時(shí)間以外，學(xué)生不得自行滯留學(xué)?；蜃孕械叫?。

9、不準(zhǔn)進(jìn)行不安全的戲鬧，如拋石頭、土塊、雜物、彈彈弓，拿竹木棍、鐵器、刀具等追逐打鬧。

10、不準(zhǔn)未經(jīng)家長同意私自外出、外宿和遠(yuǎn)游，防止被不法分子綁架、拐騙和走失。

11、不準(zhǔn)參與非法組織活動(dòng)，不偷、不搶、不騙、不打架斗毆、不酗酒鬧事，不吸食毒品，不參與賭博等違法犯罪活動(dòng)。

12、嚴(yán)禁未成年人參加農(nóng)村封建迷信活動(dòng)，不抽煙，不喝酒，不賭博，不看不良書刊、音像，不擺闊氣亂花錢。嚴(yán)禁小學(xué)生在進(jìn)入“三廳、兩室、一吧”活動(dòng)。

13、認(rèn)真貫徹落實(shí)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)未成年人思想道德建設(shè)的若干意見》、《小學(xué)生守則》、《小學(xué)生日常行為規(guī)范》，規(guī)范基本言行，培養(yǎng)良好習(xí)慣。

14、尊敬師長，團(tuán)結(jié)同學(xué)，互助友愛，遵紀(jì)守法，弘揚(yáng)社會(huì)公德，講文明，講禮貌，不干擾他人正常學(xué)習(xí)、生活，不早戀等。

15、愛護(hù)國家公共財(cái)產(chǎn)及學(xué)校的各項(xiàng)設(shè)施設(shè)備，花草樹木，做到公物完好無損，損壞公物要按價(jià)賠償。

16、不得攜帶、窩藏管制刀具、棍棒、汽槍、紅外線手電筒等器具進(jìn)入校園。

17、不得無故曠課，特殊情況需請假者，應(yīng)先征得班主任同意后，按請假制度辦理手續(xù)。

18、發(fā)現(xiàn)外來干擾、影響學(xué)校正常秩序的社會(huì)不法分子和外校學(xué)生的，要規(guī)勸其離校;發(fā)現(xiàn)違法亂紀(jì)者，應(yīng)及時(shí)向老師和學(xué)校報(bào)告，努力提高自我保護(hù)意識(shí)。

19、加強(qiáng)對孩子的心理健康教育，對有不良行為的未成年人進(jìn)行矯治和幫助，培養(yǎng)他們樹立遠(yuǎn)大理想和健全的人格，避免誤入歧途。

23、督促學(xué)生要準(zhǔn)時(shí)上學(xué)，放學(xué)按時(shí)回家，不要在路上逗留玩?；蛭唇?jīng)家長許可擅自到同學(xué)或親戚朋友家玩，放學(xué)后也不要在校園里逗留玩耍。

24、《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》第二十三條規(guī)定，新生入學(xué)應(yīng)當(dāng)提交體檢證明并驗(yàn)預(yù)防接種證。

25、根據(jù)《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》第三十一條規(guī)定要求，我校幼兒園、小學(xué)一至三年級(jí)學(xué)生家長應(yīng)每天按時(shí)接送，否則將自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。為確保學(xué)生安全，接送學(xué)生家長及車輛不允許進(jìn)入校園，必須在校大門口兩側(cè)等候。接孩子時(shí)教育孩子有禮貌地和老師告別，使班主任心中有數(shù)。請家長囑咐孩子不得提前到校，否則責(zé)任自負(fù)。

26、學(xué)生違反以上各條規(guī)定的，由校方老師及家長給予嚴(yán)肅批評(píng)教育;觸犯國家法律法規(guī)者，按有關(guān)法律法規(guī)條款規(guī)定處罰;造成事故及犯罪的，移送司法部門依法追究法律責(zé)任。因以上原因出現(xiàn)的學(xué)生傷害事故應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人(家長)承擔(dān)責(zé)任。

三、學(xué)生應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)和責(zé)任：

(一)學(xué)生在校應(yīng)遵守學(xué)校的紀(jì)律和各項(xiàng)規(guī)章制度，因違犯校紀(jì)校規(guī)發(fā)生的安全事故由本人承擔(dān)。

(二)學(xué)生在校應(yīng)虛心接受老師及管理人員的批評(píng)教育，對個(gè)別教師的教育有不同的意見，可以按正規(guī)渠道向?qū)W校領(lǐng)導(dǎo)反映，不得故意鬧事，擴(kuò)大矛盾，更不得蓄意報(bào)復(fù)老師。

(三)在實(shí)驗(yàn)操作中要按規(guī)定正確操作，不得違規(guī)操作;在體育活動(dòng)或集體活動(dòng)中，要服從指揮，統(tǒng)一行動(dòng)，不得單獨(dú)行動(dòng)或從自己興趣出發(fā)自行其是，另搞一套。如果由此發(fā)生的安全事故由本人負(fù)責(zé)。

(一)地震、雷擊、臺(tái)風(fēng)、洪水等不可抗的自然因素造成的;

(二)來自學(xué)校外部的突發(fā)性、偶發(fā)性侵害造成的;

(四)學(xué)生自殺、自傷的;

(五)在對抗性或者具有危險(xiǎn)性的體育競賽活動(dòng)中發(fā)生意外傷害的;

(六)其他意外因素造成的;

(一)在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的;

(二)在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的;

(四)其他在學(xué)校管理職責(zé)范圍外發(fā)生的;

六、依照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，未成年學(xué)生對學(xué)生傷害事故負(fù)有責(zé)任的，由其監(jiān)護(hù)人依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

八、本協(xié)議書自學(xué)生家長簽訂之日生效，至學(xué)生離開本校(含畢業(yè)或簽訂新的安全責(zé)任書)時(shí)失效。

*小學(xué)(蓋章)

責(zé)任人(班主任)簽名：學(xué)生家長(監(jiān)護(hù)人)簽名：

年級(jí)：年級(jí)姓名：住址：聯(lián)系電話：

*年**月**日